Mieloma Múltiple

El mieloma múltiple (MM) es el segundo tumor más frecuente de la sangre después de los linfomas. Es una enfermedad maligna de las células plasmáticas que forman parte de la médula ósea.

El mieloma afecta a la columna vertebral

Las células plasmáticas sanas que son componentes del sistema inmunológico defienden a nuestro organismo, fabricando unas proteínas llamadas inmunoglobulinas, que tienen la capacidad de atacar a los agentes patógenos. Las células plasmáticas no tienen la capacidad de reproducirse, y elaboran un único tipo de inmunoglobulinas durante toda su existencia.

Epidemiología

El mieloma múltiple representa el 1% de todos los cánceres diagnosticados, encontrándose a 1 de cada 25.000 individuos cada año. En Europa, se diagnostican un aproximado de 40 nuevos casos de MM por cada millón de habitantes y año. Esta enfermedad tiene mayor incidencia en adultos mayores; más de la mitad de los pacientes se diagnostican a los 65 o 70 años de edad, aunque también puede aparecer en personas jóvenes.

Causas

No se conocen las causas que originan este trastorno. No obstante, se ha llegado a establecer que ciertos cambios en el ADN pueden hacer que las células plasmáticas se transformen en cancerosas. Determinados genes guardan información e instrucciones que controlan el crecimiento y la división de nuestras células. A estos genes que incentivan el crecimiento de las células se los conocen como oncogenes. Mientras que a los genes que detienen el crecimiento celular se los denomina como genes supresores de tumores.

Se conoce que el cáncer puede originarse por errores, o defectos, conocidos como mutaciones en el ADN, lo que puede activar oncogenes, o a su vez, desactivar a los genes supresores de tumores. De acuerdo a estudios recientes, se ha determinado que las anomalías de algunos oncogenes como por ejemplo, el MYC, se presentan en las primeras etapas del desarrollo de los tumores de células plasmáticas. Las alteraciones en otros genes como los genes RAS, ocurren con menor frecuencia en el mieloma después del tratamiento, y los trastornos a nivel de los genes supresores de tumores (gen p53) están vinculados con la diseminación de la enfermedad hacia otros órganos.

Tipos de mielomas

Existen algunos tipos de mielomas:

Gammapatía monoclonal de significado incierto

Es una enfermedad de curso benigno y la de más frecuente aparición. Es característica la presencia de una proteína monoclonal en la sangre o en la orina, debido a una pequeña proliferación de células plasmáticas. Solo el 11% de este tipo de gammapatía monoclonal evoluciona a mieloma múltiple.

Mieloma asintomático a quiescente

En este trastorno hay una mayor cantidad de células tumorales a nivel de la médula ósea y también mayor cantidad de proteína monoclonal en la sangre o en la orina. Es difícil determinar cómo evolucionará esta alteración, ya que en algunos individuos se comporta como una gammapatía monoclonal benigna, no obstante, que en otros evoluciona a un mieloma activo, representando un alto riesgo para los pacientes afectados.

Mieloma múltiple establecido

En este caso ya están presentes los síntomas como anemia, lesiones a nivel óseo, lesión renal o existe un incremento del calcio sanguíneo y otras alteraciones de laboratorio o en las radiografías, lo que obliga al profesional sanitario a iniciar el tratamiento de manera inmediata.

Síntomas

El mieloma múltiple afecta a las zonas donde hay más presencia de médula ósea. Estas regiones anatómicas incluyen la columna vertebral, la pelvis, el cráneo, las costillas y los hombros. Las molestias que aparecen en este trastorno, pueden confundirse con las que se presentan en otras enfermedades, razón por la cual se deben realizar pruebas para poder confirmar el diagnóstico. Entre las alteraciones se encuentran la anemia, cansancio, infecciones a repetición y el dolor en los huesos, que puede ser debido a fracturas, descartando obviamente que no sean debidas a traumas o accidentes.

Otras alteraciones presentes en el mieloma múltiple

Aunque aparecen con menor frecuencia, estas alteraciones son muy importantes, ya que pueden requerir tratamiento y además, guían al médico a sospechar la presencia de un MM. Las dos más importantes son la hipercalcemia (aumento del calcio sanguíneo), que se encuentra en un 13% de los pacientes en el momento del diagnóstico, o la insuficiencia renal que se presenta en el 19% de los casos.

Entre los síntomas que se pueden presentar están: la falta de apetito, somnolencia, fatiga, estreñimiento, náusea, vómito y alteraciones del sensorio que pueden llegar al estupor y al coma. A diferencia de otros trastornos malignos, el mieloma múltiple en muy raras ocasiones provoca fiebre, a menos que exista un proceso infeccioso de por medio. El MM también se puede manifestar como un bulto o tumor de consistencia dura en zonas como el cráneo, las costillas o el esternón.

Cuando estos abultamientos se desarrollan a nivel de las vértebras pueden provocar compresión de la médula espinal o de las raíces nerviosas que emergen de ella.

Diagnóstico

El diagnóstico del mieloma múltiple puede ser sencillo. Se tienen que practicar dos pruebas: un estudio completo de proteínas en la sangre y en la orina para categorizar de manera correcta el componente monoclonal (globulina molecular de Bence Jones) y un mielograma o aspirado de la médula ósea para confirmar la presencia de células plasmáticas anormales en la misma. En más del 95% de los pacientes afectados por MM se puede detectar proteínas anormales en la sangre o en orina (banda monoclonal), que pueden guiar el diagnóstico y para el seguimiento respectivo de la respuesta al tratamiento.

Estudios de imágenes

La radiografía puede ayudar a determinar el número y localización de las lesiones óseas de todo el esqueleto. La tomografía computarizada puede visualizar lesiones en zonas donde la radiografía simple tiene poca sensibilidad. La resonancia magnética ayuda a una mejor valoración de la columna vertebral, y es de mucha utilidad para localizar compresiones medulares o masas de mieloma (plasmocitomas) junto a las vértebras. La tomografía por emisión de positrones (PET-TC), puede localizar lesiones en otras zonas, aunque este estudio es muy costoso y no siempre será necesario realizarlo.

Tratamiento

Cuando un paciente no presenta síntomas, el médico oncólogo solamente hará un seguimiento de la enfermedad. En los pacientes menores de 70 años que desarrollen síntomas y cumplan determinados criterios, el tratamiento ideal será el autotrasplante de médula ósea. Primeramente, se realizan 4-5 ciclos de tratamiento de inducción con los fármacos: bortezomib, talidomida, lenalidomida, entre otros, y posteriormente se practica el autotrasplante. Una vez realizado, se pueden administrar de nuevo los medicamentos para consolidar y mantener la respuesta a la enfermedad. Los problemas relacionados con los huesos serán manejados por un cirujano ortopédico.

Quimioterapia

La quimioterapia utiliza fármacos que destruyen las células cancerosas. Estos medicamentos se pueden administrar por vía oral, por la vena o por el músculo. Algunos de estos fármacos incluyen el melfalán, la vincristina, la ciclofosfamida, el etopósido, la doxorrubicina, la bendamustina, entre otros. En muchas ocasiones estos medicamentos se pueden combinar con otros tipos de medicinas como los corticoides y los agentes moduladores, que son sustancias que modificarán la respuesta inmune del paciente.

Efectos secundarios de la quimioterapia

Entre los más importantes se encuentran:

  • Caída del cabello.
  • Úlceras en la boca.
  • Pérdida del apetito.
  • Náusea y vómito.
  • Anemia, que puede llegar a ser severa.
  • Infecciones graves.

Corticoides

Estos medicamentos, entre los que se encuentran la dexametasona y la prednisona, representan una parte muy importante del tratamiento del mieloma múltiple. Se los emplea solos o en combinación con otros medicamentos. De igual forma, los corticoides pueden ayudar a reducir las náuseas y los vómitos que produce la quimioterapia.

Algunos de los efectos adversos más comunes de los corticoides incluyen:

  • Elevación del azúcar en sangre (diabetes),
  • Aumento del apetito.
  • Elevación del peso corporal.
  • Insomnio.
  • Cambios del estado de ánimo. Las personas se pueden volver más irritables o hiperactivas.

Cuando los corticoides se emplean durante mucho tiempo, pueden disminuir la respuesta del sistema inmunitario. Este último hecho puede incrementar el riesgo de contraer infecciones graves. Además, estos fármacos pueden debilitar los huesos y exponerlos al riesgo de fracturas.

Radioterapia

Este tratamiento emplea rayos de alta energía o partículas para destruir las células malignas. Generalmente, la radiación se utiliza en las zonas de los huesos afectados por el mieloma que no hayan respondido a la quimioterapia u otros medicamentos, y que estén provocando dolor o que pudieran fracturarse. El tipo de radioterapia más empleado en el MM es la de rayos externos. La radioterapia es muy similar a la radiografía diagnóstica, con la diferencia de que cada sesión terapéutica dura más tiempo y el curso del tratamiento puede continuar durante varias semanas.

Los efectos secundarios de la radiación incluyen:

  • Alteraciones en la piel expuesta a la radiación, con la formación de zonas de enrojecimiento hasta la formación de ampollas y descamación.
  • Cansancio.
  • Náusea.
  • Diarrea (cuando la radiación está dirigida al vientre o la pelvis).
  • Anemia.

Dr. William Bonifaz B.

Referencias

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